EL PARADIGMA PERDIDO Y EL NIÑO QUE SE MOVÍA DEMASIADO (II)

PorInstituto Bitácora

"salud mental", mental, salud

EL PARADIGMA PERDIDO Y EL NIÑO QUE SE MOVÍA DEMASIADO (II)

Hablábamos la semana pasada acerca de cómo diagnosticar el TDAH, pues bien, existen unos criterios, distintos si nos movemos en el ámbito americano (clasificación DSM-V) o europeo (CIE-10).

Veamos algunos de la DSM-V, por ser los que se han revisado más recientemente (no se los lean todos, que no hace falta, echen sólo un vistazo):

Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (por ejemplo, se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).

Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (por ejemplo, tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o lectura prolongada).

Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (por ejemplo, parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).

Con frecuencia  no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (por ejemplo, inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).

Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (por ejemplo, dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).

Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).

Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por ejemplo, materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles de trabajo, gafas, móvil).

Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).

Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (por ejemplo, hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).

Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.

Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (por ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, en situaciones que requieren mantenerse en su lugar.

Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.).

Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.

Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor” (por ejemplo, es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).

Con frecuencia habla excesivamente.

Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (por ejemplo, termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).

Con frecuencia le es difícil esperar su turno (por ejemplo, mientras espera una cola).

Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (por ejemplo, se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen los otros).

Piensen en sus hijos un momento. ¿Cuál de ellos no presenta muchos de esos comportamientos? Y por cierto… ¿Alguien sería tan amable de aclararme lo que significa “con frecuencia”? ¿Una hora al día? ¿Un día a la semana? ¿Un día al mes?

Complicado, ¿verdad? Quizás con estos criterios diagnósticos tan laxos todos los niños pudieran ser diagnosticados de TDAH. ¿O no son muchos ellos comportamientos normales y esperables en la infancia? O dándole la vuelta al argumento, podríamos no diagnosticar a ninguno, quedando a criterio del observador que una conducta concreta sea considerada normal o anormal.

A estas alturas se estarán preguntando: ¿y lo del paradigma, para cuándo? Ya toca. Empecemos por decir, aunque la mayoría lo sepan, que los paradigmas son realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto

tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica. O sea, de qué va un determinado problema a la hora de que la ciencia lo estudie.

Nadie cuestiona que la tuberculosis deba abordarse desde un paradigma biológico. Es una enfermedad infecciosa, producida por una bacteria conocida que debe ser tratada con una combinación de antibióticos durante varios meses. Y punto. Nadie en su sano juicio diría que es un invento (los finos dirían un constructo) de la medicina ni de la industria farmacéutica para vender fármacos, lo cual sí sucede con el TDAH.

En el caso que nos ocupa, es precisamente la falta de paradigma, o más bien la multiplicidad de los mismos lo que genera el problema. El conflicto teórico surge ante la posibilidad de un abordaje biológico a la vez que cultural, el cerebro frente a la mente y frente a la antropología, los hallazgos de déficits neurobiológicos lo suficientemente consistentes como para ser tenidos en cuenta, pero no lo bastante específicos como para definir una enfermedad de forma incontestable con pruebas diagnósticas sensibles y específicas. Necesitaríamos algo parecido a un test de embarazo o una serología de hepatitis, que sólo arrojan dos resultados: positivo o negativo, o en su defecto algo como los niveles de glucosa o colesterol, en los que existen unos valores estadísticamente normales, pero a día de hoy no los tenemos por la sencilla razón de que en el fondo, no sabemos qué es el TDAH más allá de la descripción de ciertos comportamientos que aparecen también en niños normales.

Al depender del observador la responsabilidad de considerar normal o patológico un determinado comportamiento y no disponerse de marcadores biológicos, se ponen en juego el sistema de valores de cada cual, el contexto cultural, lo esperable en un determinado escenario, las expectativas de los padres, los deseos depositados en los hijos, las comparaciones con terceros, dejándose de lado la singularidad de cada indivíduo y el hecho de que los niños, al fin y al cabo, no dejan de ser niños. O sea, el constructo.

De hecho y haciendo un ejercicio de reduccionismo extremo, en la práctica se utiliza el paradigma cultural para detectar y diagnosticar los casos y el biológico para su tratamiento, que en muchos casos es farmacológico, a petición de los padres, que buscan “la pastilla de portarse bien”, del centro escolar (que alguien me arregle a este niño) y de los psicólogos clínicos, muchas veces desbordados por la escasez de efectividad de la orientación que dan a los casos.

Y el dinero, que como en todo también influye. Les contaré un cotilleo: una profesora de psicología del apendizaje de la Universidad de Chicago me explicó una vez que en en Estados Unidos la mayoría de niños con problemas de conducta eran diagnosticados directamente de TDAH aunque no cumpliesen criterios. ¿La razón? Al no tener una seguridad social con cobertura universal ante la duda los psicólogos elegían el diagnóstico que más sesiones de terapia cubrían las aseguradoras. Allí funcionan así. Para este diagnóstico se pagan seis sesiones, para aquél pagamos doce. ¡Para fiarse de las cifras de prevalencia!

Y los laboratorios. No son hermanas de la caridad, pero tampoco el diablo créanme, y tienen buenos departamentos de márketing que se han encargado de que todos sepamos que existen cada vez más fármacos que mejoran los síntomas del déficit de atención. Piense friamente y responda esta pregunta: ¿prefiere cambiar toda su dinámica familiar, modificar el modelo de relación con su pareja e hijos, establecer nuevos sistemas de sanciones y recompensas, coordinarse periódicamente con el centro escolar y ventilar todos los conflictos latentes o darle una pastilla al niño? ¿A que suena tentador? Lo mejor es que estos fármacos también mejoran la atención de niños considerados “normales” y de adultos voluntarios sanos. Suena a doping más que a un tratamiento médico.

Bueno, pero ¿existe o no existe el TDAH?

Claro que existe. En los casos claros no hay debate. Los hay. Son niños insoportablemente activos, que vienen con heridas, que te tiran las cosas de la mesa de la consulta, revolotean por el despacho sin sentarse y vienen  acompañados de unos padres que te miran desde detrás de unas grandes ojeras y solo se dirigen al niño, agotados, cuando éste se va a hacer daño.

En estos casos el abordaje integral en red (familia-escuela-dispositivo de salud mental) junto con tratamiento farmacológico parece claro que es oportuno.

¿Y todos los demás?…

Sebastián Sanz Cortés. Psiquiatra.