El paradigma perdido y el niño que se movía demasiado (I)
Desvelando el misterio desde la primera línea, hablemos de TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad), auténtica plaga de la infancia de finales del siglo XX y principios del XXI.
Probablemente no exista un diagnóstico que genere más controversia, filias y fobias que éste en los manuales diagnósticos utilizados en salud mental. ¿Qué tiene de especial precisamente este trastorno para ser capaz de posicionar a profesionales de distintos ámbitos en puntos de vista tan radicalmente opuestos?
Se trata básicamente de un trastorno de comienzo en la infancia (antes de los 7 o los 12, según las clasificaciones), caracterizado por dificultad para prestar atención, hiperactividad e impulsividad. Si bien existen desde finales del siglo XIX descripciones de niños desmedidamente inquietos e inatentos, incapaces de mantener una actividad, impulsivos, que no calibran riesgos y llegan a ser violentos, no es hasta 1970, con la aparición de la primera edición del DSM, clasificación de la Asociación Americana de Psiquiatría cuando aparece el término de TDAH (Trastorno Hipercinético para la OMS).
Descrito desde antiguo, reconocido por la APA y por la OMS. ¿Dónde está la polémica? Seguramente habrá tantas opiniones al respecto como profesionales que tratan este trastorno (pediatras, psicólogos y psiquiatras), incluso tantas como padres de niños afectados y ampliando el círculo, tantas como profesores, orientadores, psicopedagogos y psicólogos escolares implicados en cada uno de los casos. Porque, sí señores, toda esa gente hay detrás de cada caso y todos tienen su opinión al respecto.
En los polos extremos se encontrarían los negacionistas del trastorno, convencidos de que se trata de una invención de la psiquiatría que pretende elevar a enfermedad los comportamientos naturales y propios de la infancia bajo el oscuro influjo de la industria farmacéutica, frente a un frente biologicista, que identifica el TDAH como una enfermedad neurológica con base demostrable, que precisa de tratamiento farmacológico para su abordaje.
¿Quién tiene razon? Lo siento… No he planteado esta entrada en el blog para responder preguntas sino para generarlas. No obstante, los años de práctica clínica permiten adquirir ciertas perspectivas acerca del problema y dejaré algunas pinceladas para la reflexión.
No puedo obviar el hecho de que soy psiquiatra. Esa es mi profesión y esa es mi perspectiva. Soy consciente de que en la mayoría de ocasiones, cronológicamente hablando, soy el último eslabón de la cadena. Eso implica muchas cosas, por un lado, que no soy el encargado de detectar el caso, ni de dar la primera opinión (suele ser labor del centro escolar o de los padres y luego del pediatra), ni de realizar el diagnóstico (normalmente tarea de los psicólogos) y por otro, que cuando llegan a mí es con la impresión de estos últimos de que el niño/a es subsidiario de tratamiento farmacológico. Precisamente ser el último en llegar aporta una distancia que permite la visión crítica del caso, ajeno a la urgencia de saber qué le ocurre a ese/a niño/a que tantos problemas da, pero que curiosamente en consulta se mantiene tan tranquilo y paciente.
Es momento de aclarar que los manuales diagnósticos estipulan que los trastornos de conducta observados deben aparecer al menos en dos entornos distintos de tres posibles: casa, escuela y consulta, lo cual en la mayoría de ocasiones deja sin valor la propia observación del clínico, que aunque no vea sintomatología por sí mismo, debe asumir como válidos los argumentos de padres y profesores y actuar en consecuencia. En la mayoría de casos, les respalda el resultado de algún test diagnóstico, que rellenan por un lado padres y por otro profesores, atando las manos del que finalmente debe decidir si tratar o no, aunque no observe nada de lo que le dicen que está ocurriendo.
Por otro lado, llama la atención el volumen de casos detectados en el medio escolar, sobre todo en el ámbito de la enseñanza privada. Esta afirmación se basa en una mera impresión, por supuesto, sin que pueda aportar evidencia acerca de ello, pero parecería que en los centros privados aparecen más casos de TDAH. ¿Son mejores detectándolos? ¿Se trata de una enfermedad de clases altas? ¿Tienen menos tolerancia a ciertos comportamientos de los niños? ¿Será que si el niño no se comporta es porque tiene algún trastorno, no que el centro no sea capaz de manejarlo? ¿Por qué esas conductas siendo tan llamativas no han llamado la atención de los padres? Preguntas que se me ocurren a vuelapluma…
Rizemos el rizo: ¿Cómo es posible que los trastornos del comportamiento aparezcan más en casa de alguno de los progenitores en caso de parejas separadas, o más aún, cuando vuelve de pasar un tiempo con “el otro / la otra”? Extraña enfermedad esa que aparece según dónde y cuando, verdad? Incluso en parejas felices que conviven, suele apreciarse diferencias entre padre y madre acerca de la gravedad de las conductas y de la necesidad de abordaje especializado, en definitiva, de la propia existencia o no del trastorno en su hijo/a.
Sigamos liándolo un poco más. (¡ATENCIÓN, PÁRRAFO TÉCNICO, SI NO LO ENTIENDE ES NORMAL, NO SE ALARME!) La atención, la memoria de trabajo, el control inhibitorio y la función ejecutiva son procesos mentales con base biológica demostrable y medible mediante neuroimagen funcional. Los cuatro están afectados en casos de TDAH. Implican tanto a áreas cerebrales concretas (sobre todo corteza prefrontal) como a neurotransmisores identificados (dopamina y noradrenalina) y se ha observado en estudios sistematizados alteraciones a dichos niveles que afectan a pacientes con diagnóstico confirmado de TDAH. No intenten comprender esto si no son profesionales del tema, sólo pretendo que le suenen ciertas palabras y hacer ver que definitivamente existen casos con afectación biológica demostrable.
Pero ¿cómo diagnosticamos un TDAH?
Eso lo veremos en la próxima entrada.
Sebastián Sanz Cortés. Psiquiatra.
Intente NO poner un psiquiatra en su vida (2)
Seguimos hoy con algunas reflexiones acerca de puntos que pueden ayudarnos a mantener un cierto equilibrio mental.
Los puntos que tratamos en la anterior entrada del Blog fueron:
EL OBJETIVO DE LA VIDA NO ES LA FELICIDAD.
LA VIDA NO ES SIMPLE.
MUCHAS VECES, SERÁS TÚ QUIEN NO LLEVE LA RAZÓN.
IMPLÍCATE EN TU CAMBIO.
LA MAYORÍA DE COSAS CUESTAN MUCHO TRABAJO.
Cualquiera que la haya leído habrá podido sacar la conclusión de que se encuentra ante un pesimista sin remedio, que recomienda no buscar la felicidad, no tener un gran objetivo en la vida, que advierte de que todo cuesta mucho trabajo… todo lo contrario. Los años de experiencia clínica te hacen ver que mucha de la desdicha de los pacientes se basan en errores en el punto de partida de la concepción de la vida misma, que inevitablemente causan sufrimiento. Podríamos seguir reflexionando de la siguiente forma:
TEN UN PROYECTO VITAL RAZONABLE. Por ejemplo: todos hemos visto los programas de televisión tipo Operación Triunfo. Si escuchamos las entrevistas a los aspirantes es raro el que no utiliza expresiones tipo “…desde siempre ha sido mi sueño…” o “…todo lo que he querido en la vida es…”. Bien. Decía en la anterior entrada que la búsqueda de la felicidad, esa de la Constitución de los Estados Unidos, es por supuesto legítima, pero quien tiene un único gran “Sueño”, un gran “Objetivo” (si, con mayúsculas), está metafóricamente hablando, apostando su vida a un solo número de la ruleta y al contrario del que va al casino, en la vida no hay más fichas para apostar. Y hay muy poquitas probabilidades de ganar, de cumplir ese gran sueño para el que creemos haber nacido. ¿Qué le ocurre al que no gana?
Que pierde.
Y quizás acuda a un psiquiatra que acabe convirtiendo, simplemente por poner un nombre en un informe, un error de concepto en una enfermedad. Por la puerta entra una persona con ciertos conceptos equivocados y sale un enfermo crónico, porque si no se le ayuda a reestructurar su forma de ver las cosas y actuar en la vida jamás se sentirá de forma diferente y nunca se sentirá “curado”.
Al respecto hay muchas citas, quizás la más famosa de ellas sea la de John Lennon, acerca de que “la vida es eso que te pasa mientras esperas a que se cumplan tus planes”. Tim Minchin (el de la canción de la entrada anterior) muestra una vez más su lucidez cuando en un discurso de graduación en la Universidad en la que estudió recomendaba ser “microambiciosos”, lo cual puede a primera vista parecer inapropiado para recién licenciados que quieren comerse el mundo, pero le daba el sentido de aplicar todo nuestro potencial, esfuerzo e ilusiones a cada uno de los días de la vida, no a ese día, que probablemente no llegará, en el que todos nuestros deseos y objetivos se cumplirán y seremos felices. Si esperamos eso, nos quedaremos como Penélope, la de la canción de Serrat, esperando eternamente en la estación y a lo mejor, como Penélope, la de la canción de Serrat, no seremos capaces de reconocerlo cuando llegue. Última cita, ésta de Steve Jobs, uno de los fundadores de Apple: “Si vives todos los días de tu vida como si fuese el último, un día tendrás razón”. No dejemos de valorar cada uno de los días de los que disponemos en aras de unos mejores que quizás llegarán o no.
No conozco una sola vida que de forma permanente sea perfecta y “feliz”. Ya se encarga ella de cambiar tus planes, así que mejor tener un plan B, un C y un D, aunque quizás ella tenga un plan E.
TEN UN PROYECTO VITAL. Vale, vale… Sé que la anterior decía algo parecido, pero me pareció oportuno explicitar que finuras aparte, es importante saber que haces algo con tu vida, que tienes una razón para levantarte por las mañanas y que tienes un objetivo a corto y medio plazo. La mayoría de trastornos de conducta en jóvenes derivan de la combinación explosiva entre consumo de tóxicos y falta de proyecto vital. Los famosos ni-nis, que ni estudian ni trabajan ni piensan hacerlo y por lo tanto carecen de visión de futuro, satisfacciones con sus acciones y se sienten crónicamente vacíos y rabiosos.
IDENTIFICA LAS COSAS BUENAS DE TU VIDA. Al igual que no conozco una vida plenamente feliz de forma permanente tampoco conozco lo contrario. Dentro de la frustración de lo cotidiano, de las pequeñas o grandes cosas malas que la vida nos reserva, permanecen reductos en los que podemos sentirnos seguros que hay que saber encontrar o valorar. Si no sabemos verlos, o no les damos el valor que tienen, el de contrapesar, equilibrar la percepción acerca de nuestra existencia, irremediablemente nos estrellaremos contra el otro polo, el de la infelicidad. Es algo que una rama de la psicología llamada cognitivo-conductual llama Pensamiento Dicotómico (en el que sólo existe el blanco y el negro, lo bueno y lo malo) y conviene huir de él.
Puedes estar enfermo/a y eso es malo, pero alguien se está esforzando por cuidarte, se queda contigo por las noches, te sonríe y demuestra que te quiere, y eso es bueno y si no se es capaz de verlo y valorarlo estamos abocados al sufrimiento.
HAZTE UNA ESCALA DE VALORES. Para desenvolvernos en la vida, suele ayudar hacer una reflexión y tener un marco de referencia ético/moral en el que apoyarnos, que nos ayude a saber o más bien sentir cuándo hacemos las cosas bien o mal. Quien haya sido criado según unos valores religiosos lo tendrá más fácil si tras una reflexión crítica lo inculcado por sus padres le hace sentir cómodo moralmente hablando. Demos por hecho que una crianza en un ambiente no religioso no excluye de que se transmitan unos valores, hagamos el mismo ejercicio y utilicemos lo transmitido por nuestros padres. Y en el caso de que no, formémonos un criterio. Leamos, estudiemos, escuchemos y hagámonos un código ético según el que regirnos, en el que sepamos, de forma honesta y formada que hay líneas rojas que no debemos cruzar y espacios en los que podemos estar orgullosos de estar haciéndolo bien. Aporta seguridad y evitará muchos sentimientos de incertidumbre.
PASA A LA ACCIÓN. Sí, es repetido de la anterior entrada, pero es importante recordarlo. Hay una psicóloga amiga, Marina Díaz que acuñó una frase antológica: “la mano que te ayudará es la que está al final de tu brazo”. Y tiene razón. Antes que esperar a encontrarse bien para hacer cosas debemos hacer cosas para encontrarnos bien. Eso actuará de reforzador natural de conductas sanas frente a una pasividad ante los problemas que simplemente los perpetúa.
SÉ FLEXIBLE, PREPÁRATE A CAMBIAR. Ante los demás y ante los acontecimientos de la vida. Hemos hablado de un plan A, B, C… porque son necesarios, pero también son necesarios cambios ante la evolución propia de la edad, los acontecimientos vitales, las relaciones… Las reglas del juego de cuando teníamos 15 no valen a los 65. Cambios naturales como que a los 15 lo más importante son los amigos y a los 65 son los nietos no se ven tan claros en otros aspectos de la vida. Es preciso adaptarse a lo inevitable y a lo imprevisto y hay que estar prevenidos y preparados.
TEN SENTIDO DEL HUMOR. Ayuda a relativizar la importancia de lo que nos pasa y nos pone en nuestro sitio. Después de todo, la vida es demasiado importante como para tomárnosla en serio, ¿no?
Sebastián Sanz Cortés. Psiquiatra.
Intente NO poner un psiquiatra en su vida
Ya, ya… Sé que hace dos entradas decía que pusieran un psiquiatra en sus vidas y lo sigo manteniendo. Si sufren psicológicamente y consideran que precisan ayuda profesional, adelante. Para eso estamos.
Lo que intentaré hoy es aportar algunas claves que ayuden a evitar que las dificultades de la vida se conviertan en trastornos mentales. Eso en Medicina se llama Prevención Primaria y en Salud Mental es especialmente complicada, dado lo abstracto de la materia y lo subjetivo de la sintomatología. Intentaré no convertir esta entrada en un micro libro de auto ayuda, del tipo de “recetas para ser feliz”. Personalmente no soy muy partidario de ellos (si ser feliz es tan fácil, ¿qué me pasa a mi que no lo soy? ¿tan mal ando?), aunque seguro que muchas personas se han podido beneficiar de ellos.
Evidentemente no me refiero a trastornos mentales graves. Hay numerosos factores biológicos sobre los que los pacientes no pueden tener control. No puedes controlar tus genes, ni la manera en la que tu cerebro se desarrolla mientras eres un feto. Me refiero a prejuicios, falsos mitos que damos por ciertos, percepciones distorsionadas de nuestras vidas y las cosas que nos ocurren que conllevan un error intrínseco, que aumentará nuestras probabilidades de pasarlo mal. Leer más
PONGA UN PSIQUIATRA EN SU VIDA
Una vez captada su atención, expliquemos que el título debería más bien ser “Si cree que le hace falta, no tenga miedo de poner un psiquiatra en su vida”.
Desconozco si alguna vez han buscado la palabra psiquiatra en el diccionario. El de la RAE arroja una apabullante (por concisa) definición: “Especialista en Psiquiatría”. Llama la atención que ni menciona la palabra “médico”. Busquemos pues el término Psiquiatría: “Ciencia que trata de las enfermedades mentales”. No se puede ser más concreto y más difuso a la vez. No sé si de una forma deliberada o inconsciente en la definición de Psiquiatría el DRAE especifica que es la ciencia que trata “de” las enfremedades mentales, lo cual admite varias lecturas, como la de que la psiquiatría se encarga de estudiarlas y tratarlas, o por el contrario que dichas enfermedades en el fondo se pueden estudiar, pero carecen de tratamiento. No es lo mismo tratar una enfermedad que tratar de una enfermedad.
Mucho más extenso tenemos al BOE, que al definir las competencias en el programa formativo de los psiquiatras, escribe (entre otras muchas cosas) lo siguiente: La Psiquiatría tiene por objeto el estudio, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los trastornos mentales (…)se ocupa de los trastornos psiquiátricos, entendidos como lugar de encuentro de lo biológico, lo psicológico y lo socio-cultural; sus intervenciones se basan en la observación clínica y en la investigación científica (…)las psicoterapias y la rehabilitación (…)la psicofarmacología y otras intervenciones biológicas.
Más cercano al día a día de nuestro trabajo sin duda el BOE, aunque no olvidemos de que la Real Academia de la Lengua no se encarga de establecer las competencias sino de limpiar, fijar y dar esplendor a nuestro idioma.
Dada la concisión de una definición y la amplitud de la otra, entiendo que merece la pena explicar brevemente algunos aspectos de la labor de los profesionales de la Salud Mental, dados ciertos tópicos acerca de la Psicología y la Psiquiatría que por repetidos se han dado como cierto y se han ido instalando en nuestra sociedad, sesgando la visión del público de cuándo y para qué acudir a una consulta.
Es lógico que tanto el BOE como el diccionario de la RAE hablen de Enfermedades Mentales como el objeto sobre el que trabajan Psiquiatría y Psicología. Los clásicos hablaban del “ser humano enfermo mental” como el individuo a tratar por los psiquiatras. No obstante, la Psiquiatría, con la Psicología Clínica de la mano, andan desde hace un par de siglos intentando definirse tanto a sí mismas como a sus “enfermedades”, esto es, intentando distinguir lo normal de lo patológico de forma universal y sistematizada, a la vez que intentan ayudar a las personas que les demandan consulta.
Algo así como cruzar un puente a la vez que tú mismo lo vas construyendo, porque dejando aparte exquisiteces conceptuales y finuras académicas, lo que suele llevar a las personas a las consultas de psiquiatras y psicólogos es el sufrimiento psíquico, da igual el nombre que le pongamos y será por tanto su abordaje el trabajo del profesional al que se consulte, independientemente de la titulación y orientación profesional que tenga. Y no, no podemos esperar a que se produzca el hallazgo genético que revolucione el tratamiento de las psicosis ni que las distintas escuelas se pongan de acuerdo en los criterios diagnósticos de tal o cual trastorno.
La persona que nos consulta sufre y hay que ayudarla, y tenemos el imperativo ético de hacerlo ya.
Estoy hablando, por supuesto, de una ayuda profesional, es decir, una ayuda sistematizada, desapasionada (aclaro, no sesgada por los sentimientos) y a ser posible multidisciplinar. Existe evidencia científica de que los mejores resultados en muchos trastornos provienen de terapias combinadas, que incluyan abordaje psicológico, farmacológico, ocupacional, familiar… y la formación moderna de profesionales de la Salud Mental va encaminada en ese sentido.
Es importante derribar el mito de que los psiquiatras se dedican a “dar pastillas” a los trastornos más graves y los psicólogos a “dejar que se desahoguen” los trastornos más leves. Ambas concepciones con reduccionistas y erróneas. Es cierto que en el mapa de competencias de ambas profesiones existen diferencias, pero seguramente hay más tareas comunes, en las que psicólogo y psiquiatra son equivalentes e intercambiables.
El psiquiatra como médico contemplará más aspectos biológicos y podrá usar fármacos y el psicólogo será experto en administración de tests y en intervenciones psicoterapéuticas concretas, pero no existe un criterio de “gravedad del trastorno” que determine la intervención de uno u otro profesional. De hecho, en casos graves a menudo intervendrán ambos profesionales y en casos leves, cualquiera de ellos se bastará para orientar el problema.
En cada caso individual, lo importante es que el profesional sepa qué está haciendo y que ello se ajuste a la “Lex Artis” (o sea, hacer las cosas como Dios manda), independientemente de que sea psiquiatra o psicólogo.
Todos los días los profesionales de la Salud Mental luchamos contra la tendencia de la sociedad de estigmatizar a nuestros pacientes. El primer estigma a combatir es el que uno mismo se impone. No soy peor, no soy diferente, no soy más grave porque me atienda un psiquiatra y tampoco soy distinto ni sufro menos porque me esté tratando un psicólogo.
Sebastián Sanz Cortés. Psiquiatra
