El paradigma perdido y el niño que se movía demasiado (I)

PorInstituto Bitácora

El paradigma perdido y el niño que se movía demasiado (I)

Desvelando el misterio desde la primera línea, hablemos de TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad), auténtica plaga de la infancia de finales del siglo XX y principios del XXI.

Probablemente no exista un diagnóstico que genere más controversia, filias y fobias que éste en los manuales diagnósticos utilizados en salud mental. ¿Qué tiene de especial precisamente este trastorno para ser capaz de posicionar a profesionales de distintos ámbitos en puntos de vista tan radicalmente opuestos?

Se trata básicamente de un trastorno de comienzo en la infancia (antes de los 7 o los 12, según las clasificaciones), caracterizado por dificultad para prestar atención, hiperactividad e impulsividad. Si bien existen desde finales del siglo XIX descripciones de niños desmedidamente inquietos e inatentos, incapaces de mantener una actividad, impulsivos, que no calibran riesgos y llegan a ser violentos, no es hasta 1970, con la aparición de la primera edición del DSM, clasificación de la Asociación Americana de Psiquiatría cuando aparece el término de TDAH (Trastorno Hipercinético para la OMS).

Descrito desde antiguo, reconocido por la APA y por la OMS. ¿Dónde está la polémica? Seguramente habrá tantas opiniones al respecto como profesionales que tratan este trastorno (pediatras, psicólogos y psiquiatras), incluso tantas como padres de niños afectados y ampliando el círculo, tantas como profesores, orientadores, psicopedagogos y psicólogos escolares implicados en cada uno de los casos. Porque, sí señores, toda esa gente hay detrás de cada caso y todos tienen su opinión al respecto.

En los polos extremos se encontrarían los negacionistas del trastorno, convencidos de que se trata de una invención de la psiquiatría que pretende elevar a enfermedad los comportamientos naturales y propios de la infancia bajo el oscuro influjo de la industria farmacéutica, frente a un frente biologicista, que identifica el TDAH como una enfermedad neurológica con base demostrable, que precisa de tratamiento farmacológico para su abordaje.

¿Quién tiene razon? Lo siento… No he planteado esta entrada en el blog para responder preguntas sino para generarlas. No obstante, los años de práctica clínica permiten adquirir ciertas perspectivas acerca del problema y dejaré algunas pinceladas para la reflexión.

No puedo obviar el hecho de que soy psiquiatra. Esa es mi profesión y esa es mi perspectiva. Soy consciente de que en la mayoría de ocasiones, cronológicamente hablando, soy el último eslabón de la cadena. Eso implica muchas cosas, por un lado, que no soy el encargado de detectar el caso, ni de dar la primera opinión (suele ser labor del centro escolar o de los padres y luego del pediatra), ni de realizar el diagnóstico (normalmente tarea de los psicólogos) y por otro, que cuando llegan a mí es con la impresión de estos últimos de que el niño/a es subsidiario de tratamiento farmacológico. Precisamente ser el último en llegar aporta una distancia que permite la visión crítica del caso, ajeno a la urgencia de saber qué le ocurre a ese/a niño/a que tantos problemas da, pero que curiosamente en consulta se mantiene tan tranquilo y paciente.

Es momento de aclarar que los manuales diagnósticos estipulan que los trastornos de conducta observados deben aparecer al menos en dos entornos distintos de tres posibles: casa, escuela y consulta, lo cual en la mayoría de ocasiones deja sin valor la propia observación del clínico, que aunque no vea sintomatología por sí mismo, debe asumir como válidos los argumentos de padres y profesores y actuar en consecuencia. En la mayoría de casos, les respalda el resultado de algún test diagnóstico, que rellenan por un lado padres y por otro profesores, atando las manos del que finalmente debe decidir si tratar o no, aunque no observe nada de lo que le dicen que está ocurriendo.

Por otro lado, llama la atención el volumen de casos detectados en el medio escolar, sobre todo en el ámbito de la enseñanza privada. Esta afirmación se basa en una mera impresión, por supuesto, sin que pueda aportar evidencia acerca de ello, pero parecería que en los centros privados aparecen más casos de TDAH. ¿Son mejores detectándolos? ¿Se trata de una enfermedad de clases altas? ¿Tienen menos tolerancia a ciertos comportamientos de los niños? ¿Será que si el niño no se comporta es porque tiene algún trastorno, no que el centro no sea capaz de manejarlo? ¿Por qué esas conductas siendo tan llamativas no han llamado la atención de los padres? Preguntas que se me ocurren a vuelapluma…

Rizemos el rizo: ¿Cómo es posible que los trastornos del comportamiento aparezcan más en casa de alguno de los progenitores en caso de parejas separadas, o más aún, cuando vuelve de pasar un tiempo con “el otro / la otra”? Extraña enfermedad esa que aparece según dónde y cuando, verdad? Incluso en parejas felices que conviven, suele apreciarse diferencias entre padre y madre acerca de la gravedad de las conductas y de la necesidad de abordaje especializado, en definitiva, de la propia existencia o no del trastorno en su hijo/a.

Sigamos liándolo un poco más. (¡ATENCIÓN, PÁRRAFO TÉCNICO, SI NO LO ENTIENDE ES NORMAL, NO SE ALARME!) La atención, la memoria de trabajo, el control inhibitorio y la función ejecutiva son procesos mentales con base biológica demostrable y medible mediante neuroimagen funcional. Los cuatro están afectados en casos de TDAH. Implican tanto a áreas cerebrales concretas (sobre todo corteza prefrontal) como a neurotransmisores identificados (dopamina y noradrenalina) y se ha observado en estudios sistematizados alteraciones a dichos niveles que afectan a pacientes con diagnóstico confirmado de TDAH. No intenten comprender esto si no son profesionales del tema, sólo pretendo que le suenen ciertas palabras y hacer ver que definitivamente existen casos con afectación biológica demostrable.

Pero ¿cómo diagnosticamos un TDAH?

Eso lo veremos en la próxima entrada.

Sebastián Sanz Cortés. Psiquiatra.

About the author

Instituto Bitácora administrator

Somos un equipo multidisciplinar, encabezado por el Dr Reina, dedicado al tratamiento del alcoholismo y otras adicciones, así como a la atención de la familia y a las patologías mentales, desde un modelo bio-psico-social que permite hacer una lectura antropológica de la persona que presenta el problema en su contexto y dentro de unos principios Bioéticos.

2 Comments so far

MaríaPosted on11:57 pm - Dic 7, 2015

Como maestra de pt puedo decir q he visto muchos casos en los q el diagnóstico es cierto y otros en los que pienso q es desesperación de los padres o profesores antes q admitir la mala educación q ha recibido un niño q presenta ciertos comportamientos. Nunca lo había visto desde el punto de vista de un psiquiatra q tiene q mandar ciertos medicamentos sin saber realmente si es cierto lo que le cuentan padres y profesores….imagino q debe ser una postura difícil…

    SebastiánPosted on11:54 pm - Dic 8, 2015

    Gracias por tu comentario, María, y muchas gracias por ponerte en el lugar del prescriptor.

    Estoy plenamente de acuerdo contigo en que es un diagnóstico en el nunca estamos seguros de “si son todos los que están”, sobre todo con la laxitud de los criterios diagnósticos y la subjetividad a la que están sujetos, sin mencionar que se trata de conductas muchas veces normales en niños.

    Personalmente intento hacer un ejercicio de abstracción, basarme en lo que veo, interpretar de forma objetiva lo que me cuentan y valorar los riesgos frente a los beneficios, y cuando hablo de riesgos me refiero sobre todo al de etiquetar a un niño como “anormal”, lo cual puede estigmatizarlo de por vida e incluso inducir ciertos comportamientos. “Si soy hiperactivo, debo comportarme como tal… si tengo déficit de control de impulsos, jamás me controlaré, etc…”.

    Sí que es una postura difícil, que se solventa con trabajo en equipo, análisis del entorno del pequeño y todo el sentido común del que se disponga.

    Gracias de nuevo y un saludo.

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